Así avanza el estudio de la leishmaniasis en el Ejército Nacional

Un reciente estudio del Laboratorio de Referencia e Investigación de la Dirección de Sanidad Ejército en colaboración con investigadores de la Universidad del Rosario, identificó las especies de parásitos causantes de la leishmaniasis cutánea en la población militar colombiana. La investigación además permitió actualizar el mapa de distribución de los parásitos del género Leishmania en el territorio Nacional (Ovalle et al., 2006; Ramírez et al., 2016).

Por: Cr Claudia Patricia Méndez Bejarano

Oficial Gestión Salud Operacional

Líder grupo de investigación - Dirección de Sanidad Ejército

Colombia es el segundo país con mayor número de casos de Leishmaniasis en el continente americano después de Brasil.

Foto: SLP. Jeisson Romero

El Laboratorio de Referencia e Investigación de la Dirección de Sanidad del Ejército, único en su tipo dentro de las Fuerzas Militares, nació en el año 2007 y tiene como fin principal realizar el diagnóstico de referencia de los eventos de importancia en salud pública para el Ejército. Sin embargo, comprometidos con el bienestar general de los soldados y todos los demás beneficiarios del subsistema de salud de la fuerza, el personal del laboratorio adelanta proyectos de investigación científica básica, para apoyar y mejorar  el diagnóstico, el  tratamiento y la epidemiología de las enfermedades comúnmente adquiridas por el personal militar durante su ingreso a zonas selváticas o endémicas, además de  abordar problemáticas en salud pública asociadas a brotes de enfermedades emergentes o agentes etiológicos de alta complejidad que puedan comprometer al personal que se encuentra en las áreas operacionales.

 

Para cumplir con su misión y hacer frente a los retos que se le presentan, el grupo de investigadores, compuesto por oficiales y civiles, profesionales en bacteriología y microbiología, con estudios de posgrado en ciencias biológicas, parasitología, salud pública, ciencias biomédicas, gestión de calidad y biología molecular, ha venido desarrollando numerosos proyectos de investigación entre los cuales se destaca la «Caracterización de las cepas circulantes de  Leishmania spp. en Colombia en población militar». Este proyecto desarrollado desde el 2015, pretendía identificar las especies del parasito que afectan la población militar y correlacionar las áreas de mayor endemismo en donde está expuesto el personal, además de determinar los factores asociados a las características epidemiológicas de los pacientes y su respuesta inmune.

 

La Leishmaniasis es una enfermedad tropical que se origina a partir de la infección con   parásitos protozoarios del género Leishmania, en la cual se pueden ver afectadas la piel, las mucosas o las vísceras; y en América es transmitida al humano a través de la picadura de insectos flebótomos hembras hematófagas infectadas del género Lutzomyia (MPS, 2010). Actualmente un estimado de 700.000 al millón de casos se reportan al año para la forma cutánea de la enfermedad y un total de 350 millones de personas en 88 países están en riesgo de adquirir la infección (OMS 2017).

 

Colombia es el segundo país con mayor número de casos de la enfermedad en el continente americano después de Brasil. En el año 2014 se reportaron un total de 11.617 casos, y se estimó que el 56% de la población estaba en riesgo de contraer la forma cutánea de la enfermedad (OMS, 2016). El conflicto armado en el país, sumado a la dinámica y ubicación de las operaciones militares ha generado una situación particular de la enfermedad. Durante el desarrollo de sus actividades, las tropas están continuamente expuestas al vector, generalmente en áreas de alto riesgo de transmisión y por tanto presentan una elevada probabilidad de adquisición de la infección; haciendo de ésta una población vulnerable. Desde el 2011 hasta el 2016 según cifras oficiales de la oficina de Salud Operacional de la  Dirección de Sanidad Ejército, se han reportado 21.290 casos de leishmaniasis cutánea y alrededor de 245 casos de la forma mucocutánea de la enfermedad.

 

Bajo el desconocimiento que existía sobre las especies del parasito que están infectando a la población militar, 272 pacientes – militares Activos-  con leishmaniasis cutánea, de 19 departamentos, participaron voluntariamente en el estudio mediante la donación de muestras que fueron tomadas de las lesiones que presentaban como consecuencia de la infección. Las muestras fueron procesadas en la Dirección de Sanidad, gracias al apoyo económico de la Dirección de Ciencia y Tecnología del Comando de Educación y Doctrina. Las mismas permitieron la ejecución del proyecto, que obtuvo los siguientes resultados.

En orden decreciente de los 272 militares que participaron en el estudio, el 80% de infectados eran soldados profesionales, seguidos por los soldados regulares, suboficiales y finalmente oficiales. Las muestras recolectadas permitieron obtener una representación importante de todas las zonas del país donde se ha reportado que el personal Militar adquirió la enfermedad. El mayor número de casos fueron procedentes  del departamento del Meta con el 48,2%, seguido de Guaviare (10.7%), Nariño, (8,1%), Antioquia (7.0%) y Chocó (4.8%). Los departamentos de Putumayo, Córdoba, Vichada, Tolima, Caquetá, Norte de Santander, Santander, Cauca, Guainía, Vaupés, Amazonas, Arauca, Boyacá, Huila, y Magdalena aportaron entre todos solo el 21% de los casos.

 

La identificación molecular de especie (Degrave, 1999; Evans, 1989; Hernández et al., 2014; Michalsky et al., 2002; Ramírez et al., 2016; Tsukayama et al., 2009) fue posible en 222 de las 272 muestras recolectadas y estableció que en la población militar la especie que principalmente circula es L. braziliensis (61.3%), seguida por L. panamensis (33.3%) y en menor proporción L. guyanensis (3.4%), L. mexicana (1.4%) y L. lainsoni (0.4%). Espacialmente la distribución de las especies presenta unos patrones bastante interesantes y a pesar que L. braziliensis es la más abundante, es L. panamensis la especie que presenta una distribución espacial más amplia a lo largo de todo el territorio colombiano. La figura 1 muestra el mapa de abundancia y distribución de las especies con respecto al territorio nacional.

FIGURA 1. Mapa de distribución  y abundancia de las especies circulantes en el territorio nacional en población militar

 

Modificado de: Patino LH, Mendez C, Rodriguez O, Romero Y, Velandia D, Alvarado M, et al. (2017) Spatial distribution, Leishmania species and clinical traits of Cutaneous Leishmaniasis cases in the Colombian army. PLoS Negl Trop Dis 11(8): e0005876. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005876

Como se puede observar L. panamensis se encuentra en 12 departamentos y predomina en la región pacífica, mientras que L.braziliensis en 14 departamentos predomina en la región de la Orinoquia y la Amazonia. Por el contrario las otras tres especies circulantes en el territorio nacional tienen una distribución bastante limitada, y en ningún caso se supera la presencia de las especies en cinco departamentos. L guyanensis por ejemplo se encontró únicamente en los departamentos de Tolima, Meta, Putumayo y Córdoba,  L. mexicana en Meta y Guaviare y finalmente L. lainsoni en el departamento del Meta. Se evidenció que este último departamento presenta la circulación de todas las especies y curiosamente este mismo departamento fue el que mayor número de infecciones arrojó al determinar las zonas de origen de infección. Finalmente cuando se evaluó el municipio donde los pacientes refieren haberse infectado y se correlacionó con las especies circulantes, pudimos determinar que en el municipio de la Uribe en Meta se encuentran las 5 especies que circulan a lo largo del territorio nacional en población militar, y por tanto es una zona de alto endemismo para la enfermedad y nos permite sugerir como hipótesis que el Meta es el centro de diversificación de Leishmania spp en Colombia.

 

Finalmente, el estudio realizado brindó la oportunidad de comparar una forma de muestreo contra los métodos tradicionales, en busca de nuevas alternativas menos exigentes; si se considera que el diagnóstico por frotis directo depende de la pericia del profesional que lo toma y lee. Por aspirado, el cultivo es demorado y exigente y por biopsia  el procedimiento resulta ser invasivo y doloroso.  Para eso se  propuso y decidió evaluar el método de toma de muestra conocido como impronta (Figura 2) que consiste en un papel filtro con el cual se hace presión sobre la lesión para que los exudados de la misma queden impregnados. Los resultados demostraron que de las 272 muestras recolectadas, 245 de impronta arrojaron resultados positivos, mientras que solo 235 tomadas por aspirado contenían evidencia de la presencia del parásito.

FIGURA 2. Descripción gráfica de la toma de muestra por impronta

Algunos de estos resultados, junto con otra información obtenida a partir de la investigación fueron publicados en una revista de divulgación científica internacional, de alto impacto, PLOS Neglected Tropical Diseases con el título “Spatial distribution, Leishmania species and clinical traits of Cutaneous Leishmaniasis cases in the Colombian army” el cual puede ser consultado gratuitamente en línea bajo el DOI https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005876. De igual forma, el grupo de investigación a pesar de haber concluido el estudio anteriormente presentado, continua comprometido con la ciencia y la salud del personal militar, y por esto se ha venido desarrollando un nuevo proyecto de investigación que pretende determinar la eficacia del tratamiento para la leishmaniasis cutánea (MPS, 2010) mediante la cuantificación del número de parásitos a lo largo del tratamiento recibido por los pacientes, para lo cual esperamos difundir los resultados próximamente.

Bibliografía:

Degrave W, Fernandes O, Campbell D, Bozza M, Lopes U. Use of molecular probes and PCR for detection and typing of Leishmania-a mini-review. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 1994 Sep;89(3):463-9.

 

Evans, David. (1989) Handbook on isolation characterization and cryopreservation of Leishmania, UNDP/World Bank/WHO, Special programme for Research and Training in Tropical Diseases. World Health Organization, Geneva, Switzerland

 

Hernández C, Álvarez C, Gonzalez C, Ayala MS, Leon CM, Ramirez JD. Identification of six New World Leishmania species through the implementation of a High-Resolution Melting (HRM) genotyping assay. Parasites & vectors. 2014;7:501. doi: 10.1186/s13071-014-0501-y. PubMed PMID: 25394418; PubMed Central PMCID: PMC4239372.

 

Michalsky ÉM, Fortes-Dias CL, Pimenta PF, Secundino NF, Dias ES. Assessment of PCR in the detection of Leishmania spp in experimentally infected individual phlebotomine sandflies (Diptera: Psychodidae: Phlebotominae). Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2002 Oct;44(5):255-9.

 

MPS., Guía para la atención clínica integral  del paciente con Leishmania. Ministerio de la protección social, Instituto Nacional de salud y Organización Panamericana de la Salud. 2010. Disponible en: http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Leishmaniasis%20viceral/02%20Clinica%20Leishmaniasis.pdf

 

OMS Control de la Leishmaniasis. Serie de informes técnicos 949. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 2010

 

OMS Control de la Leishmaniasis. Serie de informes técnicos. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 2016

 

Ovalle. C, Porras. L, Rey. M, Rios. M y Camargo C. Distribución geográfica de especies de Leishmania aisladas de pacientes consultantes al Instituto Nacional de Dermatología Federico Lleras Acosta, E.S.E 1995 – 2005. Biomedica. 2006; 26 (S1):145 – 151.

 

Ramirez JD, Hernandez C, Leon CM, Ayala MS, Florez C, Gonzalez C. Taxonomy, diversity, temporal and geographical distribution of Cutaneous Leishmaniasis in Colombia: A retrospective study. Scientific reports. 2016;6:28266. doi: 10.1038/srep28266. PubMed PMID: 27328969; PubMed Central PMCID: PMC4916406.

 

Tsukayama P, Lucas C, Bacon DJ. Typing of four genetic loci discriminates among closely related species of New World Leishmania. International journal for parasitology. 2009 Feb 28;39(3):355-62.

 

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